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Cuidados Paliativos ainda confundem e desafiam pacientes e médicos

Foto: Jander da Silva Souza / Divulgação
Nas últimas duas décadas, o Brasil tem dado atenção a uma prática na área da saúde que ainda é alvo de muito receio e preconceito, que são os cuidados paliativos. A prática de cuidar de pessoas enfermas terminais, sem família, em situação de guerra, idealizada pela médica, assistente social, enfermeira e membro da Cruz Vermelha durante a Segunda Guerra Mundial, a inglesa Cicely Saunders, ampliou seu alcance e passa a ter importância desde o início do tratamentos de doenças crônicas, inclusive do câncer. E por isso mesmo, tem recebido atenção especial de alguns hospitais e de algumas poucas residências médicas na área. Em Manaus, a equipe transdisciplinar da clínica Sensumed Oncologia, liderada pela oncologista clínica Caroline dos Anjos e pela radio-oncologista Paula Soares, disponibiliza o serviço para seus pacientes.

“Os cuidados paliativos surgiram com uma preocupação de cuidar mesmo das pessoas enfermas, idealizado por Cicely Saunders, que em situações de guerras viu muitas pessoas moribundas, sem saúde e sem o amparo da família”, explica a médica Caroline do Anjos, que coordena o Núcleo de Cuidados Paliativos da clínica. E acrescenta que a fundadora do movimento Hospice moderno e dos Cuidados Paliativos iniciou a prática com os enfermos sem chance de sobreviver. Somente na década de 1960 que esses cuidados se tornaram uma prática distinta na área de atenção à saúde, no Reino Unido, com a criação do St. Christophers Hospice, em Londres, em 1967, considerado um marco histórico nessa filosofia de cuidados.

“Desde o início, os cuidados paliativos surgiram com a proposta de cuidar do indivíduo como ser que não é apenas um corpo, mas que tem seus pensamentos, aflições, sentimentos”, comenta a especialista, ao explicar que a ideia não se limitava a uma abordagem curativa de uma doença, da cura de uma dor física, mas uma abordagem ampla, que inclui os fatores espiritual, psicológico, familiar e físico.

Atualmente, relata Dra. Caroline do Anjos, os cuidados paliativos entram na medicina não somente na oncologia, mas em todas as doenças crônicas, que são incuráveis e que precisam desse suporte. “Como, por exemplo, na geriatria, com a doença de Alzheimer, mal de Parkinson; nas doenças neurológicas degenerativas, nas quais o paciente, infelizmente, vai evoluindo para pior com o passar do tempo; e nas doenças oncológicas, nos cânceres incuráveis, em que o paciente deveria ter suporte de cuidados paliativos desde o diagnóstico, mesmo quando ele ainda está clinicamente bem”, pontua a especialista.

Na oncologia, observa a médica, Cuidado Paliativo não é só cuidar do paciente em fim de vida, em cuidados terminais. “Esses cuidados paliativos precisam ser acoplados ao tratamento oncológico, com a quimioterapia, com a radioterapia, desde o início do diagnóstico, especialmente com intenção curativa, para que se tenha um resultado melhor.

A família é apontada pela médica como um dos maiores ganhos dos Cuidados Paliativos, pois o câncer, de fato, é um diagnóstico de uma família, não apenas de um paciente, e explica: “o oncologista foca no paciente, que é quem vai receber o tratamento. E nos cuidados paliativos, por ser uma equipe multidisciplinar, com profissionais da psicologia, assistência social, nutrição, é possível abordar a família como um todo, e tratar não somente o paciente, mas as angustias e aflições de sua família também. É no dia a dia do tratamento que os cuidados paliativos podem alcançar o acompanhante do paciente, avaliar como se sente, como enfrenta o tratamento, pois família também enfrenta o tratamento junto com o paciente”.

Mitos e Preconceitos
A abordagem mais recente, de cuidados paliativos, são os cuidados de suporte, já no início do tratamento, conforme estudo publicado no The New England Journal of Medicine (NEJM), uma das publicações científicas mais prestigiadas na área da medicina, informa a médica radio-oncologista Paula Soares, que atualmente faz curso de especialização em Cuidados Paliativos e integrou a equipe médica da clínica Sensumed Oncologia. Pelo Estudo, explica a especialista, pacientes encaminhados para o serviço de cuidados de suporte logo no início do tratamento tem uma sobrevida maior dos que não recebem os cuidados paliativos. “A partir daí se começou a dar importância para esse tipo de cuidado, que não se limita aos cuidados da dor, mas também da náusea, da dispneia do sono, das questões psicológicas e espirituais”, pontua.

“A dor é um sintoma que cuidamos dentro dos cuidados paliativos. Mas existe um mito de que cuidados paliativos é somente para quem está em fase terminal. E isso não é verdade”, enfatiza Dra. Paula Soares. E destaca que existem todos esses sintomas relacionados, que surgem durante e após o tratamento. E tem dores que passam após um tempo e outras não, e são essa dores que precisam de cuidados contínuos ou enquanto ocorrerem. “Quando se encaminha para os cuidados paliativos não significa se tratar de um paciente terminal, muito pelo contrário, pois quando se começa a cuidar desde o início também se consegue aumentar sua sobrevida, após o término do tratamento curativo”, ressalta.

A radio-oncologista ressalva que não são todos os pacientes que precisam de cuidados paliativos, mas tem alguns que logo apresentam uma dificuldade maior de enfrentar o diagnóstico e o tratamento oncológico. E ainda tem alguns que resistem a esse tipo de cuidados paliativos, com argumentos de que não tem problemas para ir a um psicólogo ou de que não quer tratar a dor porque só vai a esse tipo de médico quem já está morrendo. “Cuidados paliativos são de fato personalizados para cada paciente, no geral trata os sintomas que o paciente apresenta no momento, durante ou após o tratamento, que pode ser dor, náusea, vômito, falta de ar, e sintomas psicológicos com uma equipe multidisciplinar com psicólogo e psiquiatra, entre outros profissionais”, ressalta Dra. Paula Soares.

Nos casos de fase terminal de vida, orienta a médica, a doença pode ser incurável mas o paciente fica aos cuidados paliativos, como: aqueles que não podem mais fazer cirurgia, quimioterapia ou radioterapia; ou associados a outro tratamento, a exemplo de quem tem metástase e permanece sob cuidados paliativos, para controle dos sintomas ou ainda submetido à quimioterapia; e também aqueles que estão realmente no final de vida, quando se abre mão de tratamentos fúteis, que são as medidas consideradas sem poder de cura ou de prolongamento da vida do paciente, como ficar numa unidade de tratamento intensivo (UTI) ou mesmo fazer quimioterapia. Dra. Paula Soares reforça que “nesses casos, fica-se com os cuidados paliativos de fim de vida, com medidas de conforto de controle de falta de ar, náusea, vômito, sono, dor, psicológicas e espirituais. A prioridade é deixar o paciente o mais confortável possível”.

Formação
No Brasil, observa a radio-oncologista, os cuidados paliativos tem recebido a devida importância mais recentemente. Os profissionais da saúde, na residência médica em outras áreas, acabam atendendo esses tipos de casos, por não ter médicos disponíveis e pouquíssimas ofertas de especializações em Cuidados Paliativos.

“A formação médica tem mudado ao longo do tempo. Para as gerações anteriores, investia-se até o final para conseguir curar e, mais recentemente, a mudança na formação aponta para que se não cura sempre, mas alivia sempre. E os médicos tem aceitado mais a abordagem dos cuidado paliativos e, consequentemente, os pacientes aceitam melhor se deixar cuidar pelo fato de seu médico aceitar melhor também. Mas alguns médicos ainda não aceitam, pois parece uma derrota, parece que se perdeu a guerra contra a doença”, avalia Dra. Paula Soares. Historicamente, acrescenta, os cuidados paliativos começavam quando os cuidados oncológicos específicos terminavam, mas muitas publicações mostram que esses devem começar junto, dando inclusive ao paciente o benefício de sobrevida por conta do acompanhamento extra. E ainda existe a dificuldade de estrutura hospitalar e equipes compostas de diversas especialidades para cuidar em conjunto do paciente.

A dor
A Organização Mundial da Saúde (OMS) considera a dor o quinto sinal vital, juntamente com batimento cardíaco, frequência respiratória, pressão arterial e temperatura. E a dor é um dos principais sintomas tratados pelos cuidados paliativos em todos os estágios do tratamento com intenção curativa, no acompanhamento de doenças crônicas e também na fase terminal de vida de um paciente. Por conta disso, destaca Dra. Paula Soares, sempre que se vai avaliar um paciente oncológico, é preciso avaliar se ele apresenta dor. “É importante tratar a dor, pois a dor torna a qualidade de vida inferior, uma vez que prejudica o sono, a alimentação, a adesão ao tratamento, o convívio familiar, bem como suas horas de lazer”, avalia.

A maioria dos pacientes com câncer apresentará dor em algum momento do tratamento, esclarece Dra. Paula Soares, seja pelo próprio tumor ou por efeitos colaterais do tratamento a que está submetido: cirurgia (no local onde fez a cirurgia), quimioterapia (uma dor neuropática, que normalmente acontece nos pés, nas mãos, com característica de formigamento ou uma sensação de choque), radioterapia (no local da radiação). “A dor é dividida em leve, moderada e forte, cabendo ao paciente avaliar sua dor numa escala de zero a dez, onde zero é ausência de dor e dez é a pior dor que já sentiu na vida. É importante descobrir o motivo da dor”, destaca a médica. E acrescenta que para cada nível de dor tem um arsenal terapêutico - que pode envolver medicação, terapias ocupacionais, acupuntura, e ainda acompanhamento psicológico -, e conforme o motivo e intensidade da dor, que além de física, pode ser dor emocional, pelo medo, ansiedade e preocupações com os compromissos da vida, pois a dor não tem somente componentes físicos, tem também componentes emocionais.

“A dor é um sintoma tão importante que se tornou um sinal vital, assim como a temperatura. E o mais importante, falando do ponto de vista médico, é a valorização da dor. É preciso escutar, acreditar e tratar a dor do paciente, do jeito que ele está falando que sente, pois quando escutamos e valorizamos essa dor, conseguimos tratar de maneira adequada”, avalia Dra. Caroline dos Anjos. E ressalta que ainda existe um preconceito com relação a dor, o de aceitá-la de maneira conformista, como parte inerente de uma cirurgia ou de uma doença, com expressões do tipo: - Operou tem que ter dor mesmo! ou ainda, - Tem de aguentar pois faz parte da doença!

A missão
No dia 24 de dezembro de 2012, uma jovem professora, de 28 anos, foi a óbito devido a um câncer gástrico metastático, em Salvador, na Bahia. A morte da professora marcou a carreira médica da oncologista clínica Caroline do Anjos, que desde então buscou se aprofundar no estudo dos cuidados paliativos para pacientes no início e durante o tratamento oncológico, bem como no final de vida.

“Ela não conseguiu tratar devido ao grande número de pacientes em atendimento pelo SUS (Sistema Único de saúde). E para tentar aliviar seus sintomas, enquanto ela esperava uma possibilidade de tratar, durante os quatro meses em que ficou internada, fui buscar informação para aliviar seu sofrimento. E foi quando tive o primeiro contato com os cuidados paliativos, pois na faculdade não temos conhecimento a respeito”, relembra a médica, que decidiu seguir o caminho da especialização em Cuidados Paliativos a partir de uma experiência prática, de uma paciente que precisava ficar confortável diante da impossibilidade de tratar, que precisava ficar com seus familiares e não isolada em uma UTI em seus últimos momentos de vida.

“Existe um grande esforço da nossa equipe médica de difundir essa prática, que é possível, mesmo que em Manaus ainda não tenha profissionais exclusivos para esse atendimento na fase inicial ou durante o tratamento, como já tem em outros estados”, incentiva Dra. Paula Soares, ao complementar que não se pode apenas oferecer esse atendimento quando o paciente já não tiver mais chance de fazer qualquer tratamento, quando for terminal. “Precisamos montar uma referência para os pacientes, melhorar a qualidade do atendimento associando esses conceitos de cuidados paliativos desde o início do tratamento”, frisa.

Segundo a radio-oncologista, cerca de 30% dos pacientes tratados estão em fase de tratamento paliativo final, daquele que não é mais curativo, que é apenas para aliviar os sintomas e que fazem parte do seu dia a dia. “Todo dia tem paciente paliativo tratando e eles precisam de um suporte melhor, pois quando acabam as sessões de radioterapia como ficam? quem cuida deles? podem ter dor ainda ou outros sintomas. E isso me chamou a atenção, por isso busquei a especialização nessa área”, conclui Dra. Paula Soares.

O núcleo da Sensumed Oncologia está organizando seus profissionais em torno dos cuidados paliativos, com nutricionista – Dr. Abner Souza Paz; psicóloga – Dra. Rosineide Borges (foto topo); fisioterapeuta – Dra. Janaina Oliveira; geriatras – Dr. Sileno Fortes e Dra. Juliana Fortes; e cirurgiões-dentistas – Dra. Lia Ono, Dra. Fernanda Garcia e Dr. Paulo Mourão; além do hematologista - Dr. Vinicius Mattos; dos radio-oncologistas - Dr. André Campana e Dr. Alfredo Reichl; e do oncologista clínico - Dr. William Fuzita. “A visão é diferente, porque o objetivo passa a ser o conforto do paciente. Na nutrição, por exemplo, algumas vezes até a dieta pode gerar um desconforto e precisará ser redimensionada sob a visão dos cuidados paliativos, que difere da prática do dia a dia de cada uma especialidade”, esclarece Dra. Caroline dos Anjos.



Fonte: Clínica Sensumed Oncologia
Texto: Lenise Ipiranga / Release / Assessoria de Comunicação



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